1.- DATOS DEL DECLARANTE Y RELACIÓN

CON EL INMUEBLE.

1. Nombre completo del declarante:

2. Número de cédula o identificación jurídica:

3. Nacionalidad:

4. Estado Civil:

5. Profesión u ocupación:

6. Correo electrónico:

7. Teléfono celular:

8. Teléfono adicional:

9. Dirección exacta de residencia:

10. ¿Declara en nombre propio o como representante legal?:

11. Nombre y cédula del representado (si aplica):

12. ¿Ha presentado declaraciones anteriores de este inmueble?:

13. ¿Cuál fue la fecha de la última declaración presentada?:

14. ¿El inmueble está inscrito a su nombre?:

15. ¿Es usted propietario, poseedor, usufructuario u otro?:

16. Indique su relación con el inmueble:

17. ¿Reside usted actualmente en el inmueble?:

18. ¿El inmueble está arrendado?:

19. ¿El inmueble está siendo utilizado por terceros?:

20. ¿Percibe usted algún ingreso derivado del inmueble?: